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Geodental - Maloclusión clase III: características, valoración y tratamiento
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Maloclusión clase III: características, valoración y tratamiento
 
Desde el CEOB, nos llega este artículo que repasa los principales aspectos de la maloclusión más difícil de tratar por los ortodoncistas: la maloclusión clase III.


Introducción
 
Las maloclusiones clase III, según la clasificación de Angle, se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior; hay una relación anómala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, en casos más ligeros, el contacto es de borde a borde (1).

Para los ortodoncistas, las displasias más difíciles de tratar son las clases III, ya sea tanto desde el punto de vista terapéutico como en el aspecto de pronóstico (2, 3).

La motivación principal de los pacientes jóvenes a pedir ayuda al ortodoncista es esencialmente de carácter estético. Sin duda, en un alto porcentaje de casos, es necesario un tratamiento combinado ortodóntico-quirúrgico (9). Por esta razón resulta claro que los objetivos del tratamiento deben ser esencialmente estéticos, funcionales, oclusales y psicológicos (9).

El aspecto psicológico influye en gran parte para lograr el éxito en cuanto al estímulo principal para el paciente que debe someterse a molestias por un largo período de tiempo (1).

Estudios previos han evaluado el efecto de diferentes tipos de tratamientos sobre las estructuras craneofaciales de pacientes con maloclusión clase III. 

Entre los cambios reportados, se incluye una redirección del crecimiento mandibular en sentido vertical, retrusión del maxilar superior, aumento de la dimensión vertical, protrusión de los incisivos superiores y retrusión de los incisivos inferiores. 

Cada tratamiento es capaz de producir uno o más cambios, sin embargo, ninguno ha demostrado la capacidad de producirlos todos en forma simultánea. Por esta razón, la elección de uno u otro método depende en última instancia de los objetivos que el clínico, en virtud de cada caso, desee alcanzar (9).

 
Clasificación de las maloclusiones clase III
 
Es posible distinguir tres tipos de clase III:
 
Clases III verdaderas, que corresponden a una displasia ósea. La mandíbula es grande y el maxilar pequeño y la desproporción de la base ósea es el origen topográfico de la maloclusión.
Clases III falsas o seudoprogénicas, que se caracterizan por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. En este caso, la retroclinación de los incisivos superiores y la proclinación de los inferiores interfieren en el contacto oclusal fisiológico, y fuerzan los cóndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima.
Mordida cruzada anterior, cuya anomalía está circunscrita a la oclusión invertida de los incisivos por linguoversión de la corona de los superiores con labioversión de los inferiores (4).
 
Etiología de las maloclusiones clase III
 
Hereditarias.
Exceso mandibular.
Deficiencia maxilar.
Combinación de los dos últimos factores (3).
 
Características dentales de las maloclusiones clase III
 
Mesialización de la arcada dentaria inferior.
Relación interincisal alterada.
Mordida cruzada anterior (overjet negativo o underjet).
Mordida borde a borde.
Mordida cruzada posterior bilateral.
Dientes inferiores retroclinados y superiores retroclinados.
 
Características faciales de las maloclusiones clase III
 
Aplanamiento de la región suborbitaria.
Labio inferior hundido.
Comisuras caídas.
Perfil cóncavo debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular.
Mentón prominente.
Tercio inferior aumentado.
Ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto (3, 14-17).
 
Valoración intraoral
 
Posición de los incisivos

La posición de los incisivos en el plano sagital puede orientar a la hora de valorar las posibilidades compensatorias de la clase III. 

De este modo, si se observa un resalte negativo, los incisivos superiores en vestibuloversión y los inferiores en linguoversión, el pronóstico será desfavorable. En estos casos, y conforme aumenta el resalte negativo, el profesional se encuentra con una mayor dificultad terapéutica o compensadora en el plano sagital. 

Si, por el contrario, los incisivos superiores se encuentran en linguoversión, y los inferiores en vestibuloversión, esto va a permitir, mediante el movimiento vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, la reducción del resalte negativo, lo que producirá una compensación sagital.

Discrepancia dentomaxilar

La discrepancia dentomaxilar es otro de los factores que va a favorecer u obscurecer el pronóstico de la clase III. 

La discrepancia dentomaxilar negativa inferior centrada en sectores anteriores permitirá la resolución compensatoria mediante exodoncias inferiores de primeros premolares o de un incisivo. 

En caso contrario, la discrepancia dentomaxilar positiva inferior por una microdoncia, real o negativa, en la que aparecen diastemas entre los dientes, orienta hacia una macromandíbula, una microdoncia, o incluso ambas, lo que complica el pronóstico.

Situación vertical

Una sobremordida negativa es signo de buen pronóstico. En cambio, una clase III con mordida abierta, por lo general, será un caso combinado de ortodoncia y cirugía.

Situación transversal

Debe enfocarse desde la edad y la mordida cruzada uni o bilateral. 

En relación con la edad, la corrección de la misma debe hacerse lo más precozmente posible, para evitar el crecimiento asimétrico de la mandíbula o de la cavidad glenoidea, originado por la posición funcional lateral de la mandíbula. 

En el caso de la mordida cruzada posterior bilateral, la expansión maxilar conlleva una disminución del tamaño del maxilar en el sentido sagital, lo que llevaría a clase III. 

Finalizando el crecimiento, si persiste una mordida cruzada posterior unilateral, podrá aparecer una compensación hemimaxilar o bien una asimetría facial de origen mandibular, lo que complica el pronóstico.

Situación sagital

Puede encontrarse un retrognatismo superior unido a mandíbula normal, un maxilar superior normal unido a un prognatismo mandibular y un retrognatismo maxilar unido a prognatismo. 

La relación de su gravedad puede venir indicada por la menor o mayor relación canina de clase III.

 
Valoración esquelética de las maloclusiones clase III
 
Debe apreciarse si la clase III se debe, sagitalmente, a una mandíbula prognática con un maxilar normal, a una mandíbula normal con una retrusión del maxilar superior o a una combinación de ambas. 

Transversalmente, las diferencias existentes entre el hueso basal y el alveolar serán las que orientarán al profesional, al indicarle la posibilidad de compresión o expansión de los maxilares (9).

Numerosos autores señalan que la aplicación de fuerzas ortopédicas a través de la máscara facial, la mentonera y los sistemas de tracción maxilar origina un incremento en la dimensión vertical, producto de una rotación mandibular en dirección posteroinferior. El mismo efecto ha sido reportado después de utilizar regulador RF-3 de Frankel (9-13).
 
Datos cefalométricos de las maloclusiones clase III
 
Cefalométricamente, por lo general, en este tipo de pacientes se encuentra:
 
Base craneal anterior corta y base craneal posterior larga.
Maxilar corto y retrusivo, SNA disminuido.
ANB negativo.
Ángulo gonial obtuso.
Tercio inferior aumentado.
 
Esqueléticamente, la clase III susceptible de tratamiento ortodóntico-quirúrgico, se caracteriza por:
 
Oclusión molar y canina de clase III de Angle.
Deflexión craneal mayor de 29º.
Base craneal anterior corta.
Porion a vertical pterigoidea menor de 39 mm.
Cuello condilar largo.
Ángulo cóndilo-mandibular obtuso.
Eje facial mayor de 90º.
Convexidad negativa.
Perfil cóncavo.
Ángulo ANB negativo.
Protrusión del incisivo superior.
Retrusión del incisivo inferior (4).
 
Tratamiento quirúrgico de las maloclusiones clase III
 
En pacientes jóvenes con tendencia al prognatismo debe intervenirse a tiempo para así poder interceptar, o mejor, controlar el crecimiento mandibular desfavorable y, al mismo tiempo, estimular el crecimiento del maxilar superior (8).

En pacientes adultos, la terapia ortodóntica será una sola fase preparatoria y consecuencial a la intervención de cirugía ortognática necesaria para el reposicionamiento de las bases óseas.

El tratamiento ortodóntico prequirúrgico en las clases III dentoesqueléticas busca eliminar o reducir las llamadas compensaciones dentales, debido a la malformación esquelética a obtener el alineamiento de los dientes de ambas arcadas, sea en el plano sagital como en el plano vertical, contemporáneamente a una compatibilidad de las arcadas sobre el plano transversal.

El tratamiento ortodóntico prequirúrgico consiste en restablecer la relación normal de los dientes incisivos con sus respectivas bases esqueléticas de soporte.

El trazado cefalométrico se realizará para evaluar los movimientos dentales deseados con relación al apiñamiento presente y a los desplazamientos que las bases óseas tendrán después de la ejecución del tratamiento quirúrgico (8).

Terminada la fase quirúrgica, el paciente regresa de nuevo al ortodoncista, quien remueve los arcos utilizados en esta fase, controla las bandas y los aparatos fijos, y, si es necesario, ejecuta reparaciones por los daños provocados durante el curso de la intervención quirúrgica realizada (5, 6).



16 de noviembre de 2004

Dra. Adriana Cecilia Natera Marcote
Residente de la Especialidad en Ortodoncia en el CEOB
adriananatera@hotmail.com

Dra. Sandra Violeta Gasca Vargas
Residente de la Especialidad en Ortodoncia en el CEOB
violet_gvs1@hotmail.com

Dr. Esequiel Eduardo Rodríguez Yáñez
Coordinador del CEOB
Ortodoncista
erodrigz@hotmail.com

Dr. Rogelio Casasa Araujo
Director del CEOB
Ortodoncista 

 

Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajío

 
1. Méndez, Pereira, Torres. Maloclusiones clase III con máscara facial. Revista Dentista y Paciente 2001; 10(113).

2. Pacheco, Rodríguez, Casasa. Corrección de una maloclusión clase III con ortopedia y ortodoncia. Revista Dentista y Paciente 2001; 10(113).

3. Klempner LS. Early Orthopedic Class III treatment with a modified tandem appliance. JCO 2003; 37(4).

4. Arias Lona, Rodríguez, Casasa. Corrección quirúrgica y ortodóncica. Revista Dentista y Paciente 2002; 10(115).

5. Baccetti T, McGill JS, Franchi L, McNamara JA, Tollaro I. Skeletal effects of early treatment of class III malocclusion with maxillary expansion and face mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113:330-343.

6. Kilicoglu H, Kirlic Y. Profile changes in patients with class III malocclusions after delaire mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113:453-462.

7. Gallagher RW, Miranda F, Bushang PH. Maxillary protraction: treatment and posttreatment effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113:612-619.

8. McNamara Jr. Tratamiento ortodóntico y ortopédico en la dentición mixta. James A, capítulo16.

9. Sugawara J y cols. Long term effects of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98(2):127-132.

10. Vego L y cols. Early orthopedic treatment for Class III skeletal patterns. Am. J Orthod 1976; 70(1):59-69.

11. Sakamoto T. Effective timing for the application of orthopedic force in the skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod 1981; 80(4):411-416.

12. Irie M, Nakamura S. Orthopedic approach to severe skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod 1975; 67(4):377-392.

13. Ulgen M y cols. The effects of the Frankel regulator on the Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 1105(6):561-567.

14. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103:299-312.

15. Czarnecki T, Ram S, Currier F. Perception of a balanced facial profile. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993.

16. Tahmina K, Tanaka E, Tanne K. Craniofacial morphology in orthodontically treated patients of Class III malocclusión with stable and unstable treatment outcomes. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117:681-690.

17. Warren DW. Keys to treatment plans for class III patients with skeletal discrepancies. JCO 1990.


Autor de este artículo: Dra. Adriana Cecilia Natera Marcote

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